Al Preside della
Facoltà di Medicina e Psicologia  
Sapienza Università di Roma SEDE

Roma,

OGGETTO: Richiesta autorizzazione allo svolgimento attività di assistenza - Dottorando di Ricerca dell’area medica

Il/la   sottoscritto/a 	nato/a   a 	_   il 	,
Dottorando	di	ricerca	afferente	al	Dipartimento	Universitario	di
 		- Facoltà di Medicina e Psicologia, iscritto al Dottorato in 	- Ciclo  		, scadenza il _________________________

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE

ai sensi della normativa vigente in materia e dell’art. 14 del Regolamento in materia di dottorato di ricerca emanato con D.R. n. 1123/2019 Prot. n. 31715 del 03/04/2019, a poter partecipare all'attività' clinico – assistenziale   finalizzata    esclusivamente    alla    realizzazione    del    progetto    di    ricerca    dal    titolo  “ 	”	(Tutor	Prof.
 		), presso la UO 	_ 	- Servizio di 	.

In fede,

 	(Firma interessato)

Firme

 	(Firma Direttore Dipartimento Universitario)

 	(Firma Coordinatore Dottorato)

 	(Firma Tutor)

 	(Firma Responsabile UOC)*

*Nel caso di una UOD, è necessaria la firma del Direttore DAI